Disfunción Eréctil Neurológica Tratamiento

Disfunción Eréctil Neurológica Tratamiento

La disfunción eréctil neurológica (ED) plantea un desafío de diagnóstico y tratamiento para los médicos. Existen múltiples etiologías y varios tratamientos disponibles, desde el menos invasivo, el citrato de sildenafil oral (Viagra), hasta el más invasivo, los implantes de pene.

El citrato de sildenafil oral revolucionó el tratamiento de la disfunción eréctil, pero algunos tipos de disfunción eréctil neurológica no responden a ella, y otros enfoques pueden estar justificados, dijeron los expertos entrevistados para este artículo. En general, los intentos de revertir la disfunción eréctil neurológica deben comenzar con el enfoque menos invasivo y progresar hacia tratamientos más invasivos según sea necesario, dijeron. El tratamiento de la disfunción eréctil neurológica a menudo también requiere asesoramiento psicológico para los pacientes y sus parejas.

PATOFISIOLOGÍA

La disfunción eréctil neurológica puede ser el resultado de complicaciones de enfermedades crónicas, traumatismos, lesiones quirúrgicas o causas iatrogénicas. Estas patofisiologías pueden superponerse, lo que debe considerarse al hacer un diagnóstico y seleccionar el tratamiento, dijo el Dr. Ajay Nehra, profesor de urología en la Escuela de Medicina de Mayo y en la Clínica y Fundación Mayo en Rochester, MN.

El Dr. Nehra explicó que hay dos vías principales que intervienen en el inicio de la erección del pene: la psicógena y la reflexógena. Las erecciones psicógenas implican entradas visuales o auditivas que interactúan con las regiones de organización cortical del cerebro, mientras que las erecciones reflexógenas implican la estimulación sensorial genital a través de un reflejo de la médula espinal.

"Aunque se trata de dos vías neuronales diferentes, el resultado final en términos de erección del pene es el mismo. El daño a cualquiera de las dos vías puede conducir a una disfunción eréctil neurológica", señaló.

 

 

DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL NEUROLÓGICA

Una historia detallada y un examen físico son esenciales para hacer un diagnóstico. En el caso de los pacientes con lesiones de la médula espinal, el médico debe determinar la ubicación de la lesión y el momento del inicio de la misma, explicó el Dr. Nehra.

Estas pruebas pueden ser útiles para diagnosticar la disfunción eréctil: estudios de tumescencia peneana nocturna para evaluar la disfunción eréctil psicógena; un estudio endocrinológico para determinar los niveles de hormonas como la prolactina, la hormona luteinizante y la testosterona; y la ecografía Doppler para medir la hemodinámica en respuesta a las drogas inyectadas que inducen la erección y la exposición a la estimulación sexual visual.

Una vez que se descartan otras causas, el ED neurógeno es el diagnóstico restante, continuó el Dr. Nehra. En estas circunstancias se debe intentar diagnosticar la presencia y el grado de neuropatía, dijo. Las biopsias de punción dérmica y la medición de las densidades nerviosas pueden ser utilizadas para diagnosticar la neuropatía diabética periférica. La neuropatía periférica también puede evaluarse mediante la inervación sensorial de las extremidades, añadió.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL 

En todos los casos de disfunción eréctil, el tratamiento comienza con la terapia menos invasiva; cuando se agotan todas las demás opciones, la cirugía de implante de pene debe reservarse como el tratamiento de último recurso, dijo el Dr. Nehra.

Los tratamientos van desde el citrato de sildenafil y los nuevos inhibidores de la fosfodiesterasa oral que se espera sean aprobados pronto por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), como el tadalafil (Cialis), hasta los dispositivos de constricción al vacío, las terapias intrauretral e intracavernosa y los implantes de pene.

Los dispositivos de constricción al vacío se consideran enfoques no invasivos. Consisten en un cilindro, una bomba (eléctrica o manual) y un anillo de constricción. Estos dispositivos, aunque no son una opción tan atractiva como una droga oral, pueden considerarse en pacientes que no responden a un agente oral y no quieren un tratamiento invasivo, dijo el Dr. Nehra. Los efectos secundarios incluyen necrosis de la piel del pene con el uso prolongado durante más de seis horas, sangrado uretral y posible exacerbación de placas o curvatura del pene en pacientes característicos de la enfermedad de Peyronie.

Los dispositivos intracavernosos e intrauretrales incluyen la prostaglandina E1 (PGE1), que puede administrarse mediante inyecciones intracavernosas en solución salina tamponada (Caverjet) o complejada con alfa-ciclodextrano (Edex). El MUSE (Sistema Uretral Médico para la Erección) es PGE1 intrauretral.

"Tanto el Caverjet como el MUSE son útiles en una amplia variedad de urgencias neurogénicas, incluyendo pacientes con diabetes, esclerosis múltiple, lesiones de la médula espinal y prostatectomía retropúbica post-radical", dijo el Dr. Nehra. Se estima que la tasa de éxito es del 73 por ciento en general, y los principales efectos secundarios incluyen el potencial de erecciones prolongadas y dolor en el pene.

Algunos pacientes que fallan ya sea con sildenafil o MUSE solo pueden responder a una combinación de estas modalidades en dosis más bajas que cuando se administran como monoterapia. "Múltiples agentes vasoactivos suelen funcionar cuando los agentes únicos fallan", dijo el Dr. Neh

 

 

ENFERMEDAD CRÓNICA

"Aunque varias afecciones neurológicas pueden estar asociadas con la disfunción eréctil, la neuropatía diabética es, con mucho, la causa más común", dijo la Dra. Clare Fowler, Profesora de Uro-Neurología en el Colegio Universitario de Londres, Reino Unido.

La disfunción eréctil inducida por la neuropatía diabética autonómica afecta a entre el 40 y el 50 por ciento de los hombres con diabetes, con o sin un diagnóstico formal, dijo el Dr. John Stewart, profesor y neurólogo en jefe del Hospital Neurológico de Montreal, afiliado a la Universidad McGill de Quebec (Canadá).

El Dr. Fowler dijo que el citrato de sildenafil no funciona tan bien en la neuropatía diabética en comparación con otras afecciones neurológicas, porque la diabetes es una enfermedad de los vasos sanguíneos, que puede comprometer la función eréctil. Sin embargo, el Dr. Stewart estimó que alrededor del 50 por ciento de los pacientes con DE secundaria a la neuropatía diabética responden al citrato de sildenafil.

"Si el Viagra no ayuda, los pacientes pueden ser tratados con inyecciones de prostaglandina en el pene. Los diabéticos suelen sentirse cómodos con las autoinyecciones, y tienen un alto grado de satisfacción con ellas. Además, el sistema MUSE [en el que un agente farmacológico se inserta en la uretra y se masajea en el pene] puede funcionar bien", señaló el Dr. Stewart.

El Dr. Stewart dijo que hay dos tipos de implantes de pene disponibles - inflables con un sistema hidráulico interno y el "modelo del pobre", una prótesis bastante rígida - y ambos son eficaces. "Pero los implantes de pene son raramente usados en estos días", señaló.

El Dr. Fowler tenía una visión algo diferente de los implantes en los pacientes con diabetes y otras causas neurológicas de la disfunción eréctil: "Los implantes de pene no son aconsejables para los pacientes con enfermedades neurológicas, porque tienden a erosionarse con el tiempo y es más probable que se erosionen si la sensación se ve afectada", dijo.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

La disfunción eréctil neurológica suele estar causada por la esclerosis múltiple (EM), que suele aparecer en pacientes más jóvenes con una edad media de 40 años. De hecho, la disfunción eréctil puede ser el primer síntoma aparente de la EM. Los pacientes más jóvenes son más propensos a preocuparse por la sexualidad que los pacientes mayores, y la disfunción eréctil en la esclerosis múltiple es eminentemente tratable, dijo el Dr. Fowler.

"Los hombres con síntomas en la vejiga y manifestaciones de compromiso de la médula espinal, como la reducción de la movilidad, a menudo tienen disfunción eréctil. Estos hombres pueden tener una erección, pero no es adecuada para las relaciones sexuales. El circuito segmentario está involucrado, y la entrada de los centros superiores del sistema nervioso central está afectada", explicó el Dr. Fowler.

Lamentablemente, continuó, los pacientes con EM a menudo creen que sus dificultades eréctiles son psicológicas, cuando en realidad existe una causa neurológica y pueden responder al tratamiento con citrato de sildenafil. Esto significa que los médicos que tratan a los pacientes con EM deben preguntarles sobre los problemas de la vejiga, que a menudo indican la presencia de una disfunción eréctil.

"El Viagra es extremadamente efectivo en pacientes con EM y DE. Tienen una mejor respuesta que algunos otros grupos, porque hay una causa neurológica y por lo demás son hombres jóvenes y saludables. La disfunción eréctil es tratable en este grupo y por eso es importante detectarla", enfatizó.

El Dr. Stewart estuvo de acuerdo y dijo que la DE asociada a la EM no se trata suficientemente porque muchos médicos son reacios a preguntar sobre la función sexual. "La misma [reticencia] es verdadera para la DE en pacientes con diabetes", añadió.

 

LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Y LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

La disfunción eréctil se asocia con la enfermedad de Parkinson (EP), pero normalmente como un sistema tardío, mientras que se produce al principio del curso de la atrofia multisistémica (AMS), que puede imitar la EP de inicio juvenil, explicó el Dr. Fowler.

"Se debe sospechar de la AMS si un paciente más joven, con una edad promedio de 55 años, tiene incontinencia y disfunción eréctil. La disfunción eréctil en un paciente joven es una señal de alarma para la AMS", dijo el Dr. Fowler. Los pacientes con MSA pueden vivir varios años, pero la esperanza de vida promedio es de nueve años: Otro trastorno autónomo que se observa en la MSA es la hipotensión ortostática.

El citrato de sildenafil se puede usar para tratar la disfunción eréctil en asociación con la AMS, con la advertencia de que no se debe usar en pacientes con baja presión sanguínea. "Mida la presión sanguínea mientras el paciente está de pie", dijo el Dr. Fowler.

"No está claro por qué la DE ocurre en pacientes con EP", continuó. "No sabemos si es parte del proceso de la enfermedad o sólo un signo de envejecimiento. La disfunción eréctil es extremadamente común en la población general, con el 60 por ciento de las personas mayores de 60 años reportando algún grado de disfunción eréctil", enfatizó.

El citrato de sildenafil u otro inhibidor de la fosfodiesterasa (PDE) puede ser usado para tratar la disfunción eréctil en asociación con la enfermedad de Parkinson. El tadalafil (Cialis), un PDE de acción más prolongada, disponible en el Reino Unido y que se espera que sea aprobado en los EE.UU. pronto, puede ser mejor que el Viagra, dijo. "Estos medicamentos [inhibidores de la PDE] sólo funcionan si hay estimulación sexual, y no deben tomarse todos los días", dijo el Dr. Fowler.

La falla autonómica pura es una condición crónica como la MSA que se asocia con la disfunción eréctil, pero es más benigna que la MSA, explicó el Dr. Stewart. Esta condición suele ocurrir en personas mayores de 60 años con hipertensión ortostática, problemas de vejiga y DE. "Estos pacientes pueden vivir mucho tiempo y las diversas opciones de tratamiento pueden ayudarles con su disfunción eréctil", dijo el Dr. Stewart.

EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL

La disfunción eréctil también ocurre en pacientes con epilepsia, sin embargo la patología es algo diferente de otras causas neurológicas. Se ha sugerido que las descargas epilépticas en el lóbulo temporal medio interrumpen la regulación hipotalámica de la secreción de la pituitaria, lo que lleva a un aumento de la prolactina y a una disminución de los niveles de testosterona, explicó el Dr. Nehra. Las lesiones corticales que ocurren en la epilepsia del lóbulo temporal a menudo perjudican la función eréctil.

La epilepsia es de origen neurogénico, pero la DE asociada puede estar relacionada con la disfunción endocrinológica, dijo el Dr. Nehra.

"Estos pacientes a menudo no se interesan por la actividad sexual, pero sus parejas pueden quejarse. En estos pacientes, la disfunción eréctil puede ser tratada con Viagra, pero sólo si están motivados", explicó el Dr. Fowler.

Otro tratamiento que ha demostrado ser eficaz en la disfunción eréctil inducida por la epilepsia es el citrato de clomifeno, que se utiliza para elevar los niveles de testosterona en los varones hipogonadales, señaló el Dr. Nehra.

LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL

El Dr. Nehra dijo que debido a que las lesiones de la médula espinal implican una pérdida física, funcional y emocional, un enfoque multidisciplinario del tratamiento debe incluir psicoterapia y urólogos. Al tratar a estos pacientes, los neurólogos deben considerar el equilibrio sexual entre los pacientes y sus parejas y la patofisiología sexual del déficit de la lesión de la médula espinal, añadió.

Dado que muchos pacientes con lesiones de la médula espinal son más jóvenes, es más probable que estén motivados y sean más receptivos al tratamiento. Los estudios muestran que alrededor del 50 por ciento de los pacientes con lesiones de la médula espinal rehabilitados pueden tener relaciones sexuales satisfactorias al menos una vez a la semana, señaló.

La ubicación y el grado de la lesión medular son consideraciones importantes, continuó. Los pacientes con lesiones en la parte superior (en la región torácica) pueden tener erecciones reflexógenas, mientras que los que tienen lesiones en la parte inferior de la médula espinal (regiones lumbar y sacra) pueden tener erecciones con estimulación psicógena.

"Los pacientes con lesión de la médula espinal se diferencian de otros pacientes con DE en que pueden tener una erección parcial o completa, pero puede ser necesario un tratamiento farmacológico para mejorar la respuesta de manera que sea suficiente para el coito", dijo el Dr. Nehra.

La farmacoterapia debe iniciarse caso por caso y deben considerarse las comorbilidades. El asesoramiento sobre las necesidades y expectativas es importante, añadió.

El Dr. Fowler dio una opinión diferente. Cree que aunque el citrato de sildenafil puede ayudar a lograr una erección en pacientes con lesiones de la médula espinal que sufren de disfunción eréctil, "puede ser inútil usar Viagra porque a menudo tienen otros déficits neurológicos, incluyendo la falta de sensibilidad".

La lesión de la cauda equina, que se encuentra en la base de la columna vertebral, tiene un efecto perjudicial en todos los órganos pélvicos, continuó el Dr. Fowler. Los pacientes con esta condición experimentan una pérdida de sensibilidad y no responden al citrato de sildenafil. "No existe un tratamiento satisfactorio para la DE asociada a la lesión de la cauda equina", dijo.

 

PROSTATECTOMÍA RADICAL

La impotencia y la incontinencia son complicaciones importantes después de una prostatectomía radical por cáncer de próstata. Afortunadamente, se han desarrollado técnicas de preservación de los nervios, y si la cirugía es realizada por un cirujano urológico experimentado, la potencia y la continencia pueden ser preservadas, o al menos parcialmente preservadas, señaló el Dr. Nehra. Pero incluso en manos experimentadas, la cirugía conlleva el riesgo de dañar el haz neurovascular.

"Los pacientes sometidos a una prostatectomía retropúbica radical pueden tener problemas similares a los de las lesiones de la médula espinal, en el sentido de que la disfunción eréctil puede aparecer rápidamente en lugar de emerger gradualmente como en el caso de la disfunción eréctil causada por una enfermedad crónica", dijo el Dr. Nehra.

En general, continuó, si los pacientes son potentes antes de la cirugía y pueden demostrar capacidad eréctil con la estimulación nerviosa después de la cirugía, entre el 70 y el 94 por ciento retienen la potencia después de la operación (Br J Urol Int 1999;84:305-310).

FUTUROS AVANCES

Los futuros avances en el tratamiento de la disfunción eréctil pueden venir del campo de la regeneración neural y las neurotropinas, un campo que aún está en su infancia, dijo el Dr. Nehra. Los estudios en animales han ayudado a los neurocientíficos a entender la base biológica de la regeneración de los nervios periféricos dañados, dijo. Se han identificado varios factores de crecimiento y sustancias vasoactivas, incluyendo enzimas específicas de los nervios que se activan en respuesta al daño de los nervios y su posterior curación. Las neurotropinas son citoquinas y factores de crecimiento que estimulan el crecimiento de las neuronas

PARA LEER MÁS SOBRE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL:

Al-Majed AA y otros. La breve estimulación eléctrica promueve la velocidad y la precisión de la regeneración axonal motora. J Neurosci 2000;20:2602-2608.

Bakircioglu ME et al. El efecto del factor neurotrópico derivado del cerebro mediado por adenovirus en un modelo animal para la impotencia neurogénica. J Urol 2000;162(suppl 4):198.

Husain AM et al. Mejora de la función sexual en tres hombres que tomaban lamotrigina para la epilepsia. South Med J 2000;93:335-336.

Kao TC et al. Cuestionario multicéntrico de autoinforme de pacientes sobre impotencia, incontinencia y estenosis después de una prostatectomía radical. J Urol 2000;163:858-864.

Kellner B y otros. Clasificación computarizada de las señales de electromiograma del cuerpo cavernoso mediante el uso de análisis discriminantes y redes neuronales artificiales para apoyar el diagnóstico de la disfunción eréctil. Urol Res 2000;28:6-13.

Ramer MS et al. Regeneración funcional de axones sensoriales en la médula espinal adulta. Nature 2000;403:312-316.

Zochodne DW, Cheng C. Neurotrofinas y otros factores de crecimiento en el medio regenerativo de las puntas de los nervios proximales. J Anat 2000;196:279-283.

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